ΜΠΡΟΣ ΓΚΡΕΜΟΣ

Δημ. Α. Σιδερής, ομ. καθηγητής καρδιολογίας, dimitrissideris.@gmail.com

Ηπειρωτικός Αγών, 18 Ιανουαρίου 2020

Μπρος γκρεμός και πίσω ρέμα! Έτσι περιγράφει παραστατικά η λαϊκή σοφία την έννοια του διλήμματος. Βέβαια το δίλημμα δεν αφορά μόνον επιλογή μεταξύ δύο κακών καταστάσεων, αλλά και μεταξύ δύο καλών, αλλά το τελευταίο έχει μικρότερη σημασία, καθώς οποιοδήποτε από τα δύο λήμματα είναι καλό, έστω και αν δεν είναι το άριστο.

Η ηθική το περιγράφει σα “σύγκρουση καθηκόντων”. Η ιατρική όμως παρουσιάζει τα πιο κλασικά διλήμματα. Τι είναι προτιμότερο, η ποιότητα ή η ποσότητα (διάρκεια) ζωής; Η κλασική αντίληψη είναι ότι η ποσότητα έχει προτεραιότητα. Και είναι λογικό. Διότι η φυγή της ζωής είναι φυσικά (ή θεϊκά) αμετάκλητη, με την εξαίρεση της μεταφυσικής Ανάστασης νεκρών. Κι αυτή είναι η θέση που επικράτησε στην Ιατρική ως πριν λίγες μόνο δεκαετίες. Ενισχύθηκε από ανατριχιαστικά πειράματα ναζιστών “ιατρών” που έγιναν πάνω σε κρατουμένους σε στρατόπεδα. Για σκεφθείτε όμως κάποια παραδείγματα. Ο Αθανάσιος Διάκος υπέστη τρομακτικά μαρτύρια, ακόμη και σουβλισμό, με τη διαταγή να μην τον θανατώσουν. Ο ήρωας όμως ήταν, φαίνεται, αξιαγάπητος. Κατά τις μαρτυρίες αυτοπτών που μεταδόθηκαν προφορικά, κάποια στιγμή ένας Τούρκος τον πυροβόλησε στο κεφάλι κι ύστερα εξαφανίστηκε. Καλά ή κακά έκανε; Πάμε τώρα σε αμιγώς ιατρικά διλήμματα.

Αντίθετα από την κρατούσα άποψη, ο θάνατος δεν είναι στιγμιαίος, όταν ο θνητός “παραδίδει το πνεύμα”. Η ανθρώπινη ύπαρξη είναι τρισυπόστατη. Το αισθητό, σωματικό, Εγώ πεθαίνει τη στιγμή που αρχίζει το σώμα να αφομοιώνεται με το φυσικό περιβάλλον του, μόλις έχει χάσει την αυτορρύθμισή του. Το νοητό Εγώ όμως, προσιτό εξορισμού μόνο στον εαυτό του, ενώ οι άλλοι μόνο το νοούν, το συμπεραίνουν, πεθαίνει πριν. Στην τυπική περίπτωση της ανακοπής, σταματά η καρδιά. Σε λίγα δευτερόλεπτα ο ασθενής χάνει τις αισθήσεις του και, αν δεν επανέλθει σε λίγα λεπτά η καρδιακή λειτουργία, αυτή η απώλεια συνείδησης είναι αμετάκλητη, δηλαδή θάνατος. Σε βαριά κώματα, η απώλεια συνείδησης μπορεί να έχει συμβεί, μέρες ή και μήνες πριν από το σωματικό θάνατο. Το σώμα συνεχίζει να λειτουργεί εξαρτώμενο απόλυτα από τεχνητά όργανα, μπορεί τεχνητή αναπνοή, τεχνητούς νεφρούς, τεχνητή διατροφή, ενώ ο ασθενής δεν εκδηλώνει καμιά αισθητή από τους άλλους κίνηση ή έκκριση, ακόμη και αν τον ερεθίσει κάποιος και, κατά τεκμήριο, το νοητό Εγώ του είναι νεκρό. Το ηλεκτρεγκεφαλογράφημα είναι ευθεία γραμμή. Γιατί, όπως λέγαμε, μόνο από τις εκδηλώσεις του αισθητού Εγώ συμπεραίνεται η ύπαρξη του νοητού Εγώ. Ποιος όμως μπορεί να βεβαιώσει ότι αυτός που διατηρείται ως “φυτό” στις ΜΕΘ δεν θα αναλάβει κάποτε, στο άγνωστο μέλλον; Ανεκδοτολοτικά, δεν αποκλείονται τέτοιες περιπτώσεις, τόσο σπάνιες όμως, στατιστικά απίθανες, που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως θαύματα. Να πάμε όμως και σε πιο ήπιες καταστάσεις. Ο άρρωστος υποφέρει για ποικίλες αιτίες, που είναι ανίατες. Μπορεί π.χ. να πονάει από διάσπαρτο καρκίνο. Παίρνει αναλγητικά, τελικά οποιούχα, φάρμακα, που κάνουν υποφερτούς τους πόνους. Αυτά όμως, με τη χρόνια χρήση βλάπτουν τα εσωτερικά όργανα ή, όχι μόνο χάνουν τη δραστικότητά τους, αλλά και προκαλεί πόνους η μη χρήση τους. Να τα δώσει ο ιατρός ή όχι; Με τι κριτήρια να αποφασίσει;

Κανονικά το δίλημμα μετατίθεται στον άρρωστο. Του το εξηγεί ο ιατρός και αυτός αποφασίζει. Δικιά του είναι η ζωή, ό,τι θέλει την κάνει! Τι γίνεται όμως όταν ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει αποφάσεις; Τι γίνεται με τους αρρώστους-φυτά που λέγαμε παραπάνω; Μερικές φορές μπορεί να έχει πάρει και δηλώσει τις αποφάσεις του ο ίδιος ο άρρωστος πριν φθάσει σε τέτοια κατάσταση. Ένας καρδιοπαθής π.χ. μπορεί να έχει δηλώσει προκαταβολικά ότι, αν σταματήσει η καρδιά του, δεν επιθυμεί να του εφαρμοσθεί καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Αν όμως δεν το έχει δηλώσει, ποιος αποφασίζει; Με ποια κριτήρια; Το άμεσο περιβάλλον του μπορεί να έχει ιδιοτελή συμφέροντα, να προσδοκά π.χ. αλλαγή της διαθήκης του. Δεν είναι λοιπόν κατάλληλο, έστω και αν, κατά τεκμήριο, είναι εκείνοι που προπάντων τον αγαπούν. Μένει επομένως να έχουν προαποφασισθεί κριτήρια από το σύνολο της κοινωνίας και με βάση αυτά να πάρει ο ιατρός, ο εκτελεστής της εντολής της κοινωνίας, την κατάλληλη απόφαση. Στον τόπο μας δεν υπάρχει τέτοια περίπτωση, διότι ο νόμος θα στείλει στον εισαγγελέα το ιατρό που δεν θα ενεργήσει υπέρ της ποσότητας μάλλον παρά της ποιότητας της ζωής, όχι μόνο για θανατηφόρο πράξη, αλλά και για παράλειψη ζωοδότρας πράξης. Σε άλλες χώρες όμως αυτή η νομοθεσία έχει αρχίσει να τροποποιείται υπέρ της ποιότητας, φυσικά κάτω από αυστηρούς όρους.

Τα διλήμματα όμως του ιατρού επιτείνονται μερικές φορές από την πολιτεία. “Δικιά του είναι η ζωή, ό,τι θέλει την κάνει”. Το άτομο όμως, κρατούμενος, κάνει απεργία πείνας και ο εισαγγελέας διατάζει το ιατρό να του εφαρμόσει τεχνητή διατροφή. Αν ο ιατρός αρνηθεί, ακολουθεί ποινική δίωξή του. Και το αντίστροφο. Σε πολιτείες όπου εξακολουθεί να υπάρχει θανατική ποινή, εφαρμόζεται η θανάτωση με “ηλεκτρική καρέκλα”. Επειδή το θέαμα είναι αποτρόπαιο (σπασμοί κλπ), ναρκώνεται ο θανατοποινίτης προηγουμένως. Αυτό απαιτεί ενδοφλέβια χορήγηση ναρκωτικών, που αν εκχυθούν έξω από τη φλέβα πονούν τόσο που το θέαμα είναι επίσης αποτρόπαιο. Έμπειρος γιατρός, επομένως, πρέπει να κάνει την ένεση, συμβάλλοντας έτσι, αυτός, ο ιατρός, ο προστάτης της ζωής, στην αφαίρεσή της.

Οι πρόγονοί μας δεν μας έδωσαν δυστυχώς σαφή απάντηση. Ο Ιπποκράτης, αν και με επιφυλάξεις, δίνει την εντολή να μη χορηγεί ο ιατρός στον άρρωστο φάρμακα που βραχύνουν τη ζωή: “Οὐ δώσω δὲ οὐδὲ φάρμακον οὐδενὶ αἰτηθεὶς θανάσιμον, οὐδὲ ὑφηγήσομαι ξυμβουλίην τοιήνδε“. Από την άλλη, διάχυτη ήταν η αίσθηση της ποιότητας πάνω από την ποσότητα της ζωής, όπως στον κλασικό μύθο της Ηώς. Ερωτεύθηκε ένα κοινό θνητό, τον Τιθωνό, παρακάλεσε το Δία να τον κάνει αθάνατο, ο ερωτύλος πατέρας θεών τε ανθρώπων, συγκινήθηκε και έστερξε στην ικανοποίηση του αιτήματος της νύμφης: τον έκανε αθάνατο. Μόνο που η Ηώ ξέχασε να ζητήσει να χαρίσει ο Δίας στον αγαπημένο της αιώνια νεότητα. Έτσι, εκείνος γερνούσε, ζάρωνε, μιλούσε ακατάπαυτα, ασυναρτησίες, τζι-τζι-τζι, τόσο, που οι θεοί λυπήθηκαν την κατάσταση και τον μεταμόρφωσαν σε τζιτζίκι. Η ποιότητα ζυγίζει περισσότερο από την ποσότητα. Η κοινωνική συναίνεση, που εκφράζει γνήσια τη βούληση της κοινωνίας για την εξειδίκευση των κριτηρίων, όπως από μια ομάδα πολιτών τυχαία κληρωμένων, όχι εκλεγμένων με τις προκαταλήψεις κάθε εκλογής, από το σύνολο (π.χ. δημοκρατική βουλή), είναι, πιστεύω, ο ενδεδειγμένος τρόπος για να καθοδηγεί στη λύση ιατρικών (και όχι μόνο) διλημμάτων.

 

 

 

 

 

 

3 thoughts on “ΜΠΡΟΣ ΓΚΡΕΜΟΣ

  1. Ωραίο, πειστικό, ενημερωτικό, πολύ χρήσιμο κείμενο.
    Να επανέρχεσθε συχνά σε θέματα της ειδικότητάς σας, κύριε καθηγητά!

    Like

  2. Τα διλήμματα δεν θα πάψουν να υπάρχουν στην άσκηση της ιατρικής, ιδίως εκεί που διαγράφεται το τέλος. Ωστόσο η εμπειρία από τον χώρο της Ανακουφιστικής Φροντίδας δείχνει ότι η χρήση οπιοειδών δεν οδηγεί ούτε σε αναπνευστική καταστολή ούτε σε εξάρτηση όταν γίνεται με κριτήριο την ανακούφιση του πόνου: ασθενείς που ιάθηκαν από τον καρκίνο μπόρεσαν να διακόψουν τα αναλγητικά χωρίς πρόβλημα (μπορεί να δημιουργεί φαρμακευτική ανοχή, άρα ανάγκη για αύξηση της δοσολογίας, αλλά και αυτή δεν προκαλεί άλλη βλάβη σε ανθρώπους με πολύ περιορισμένο ορίζοντα επιβίωσης). Ο κανόνας είναι ότι δίνουμε οπιοειδή εκεί που η ανακούφιση δεν είναι δυνατή με άλλα μέσα.
    Ως προς την κοινωνική συναίνεση, είναι δύσκολο να την ορίσει κανείς και να την αποδεχθεί σαν τελικό κριτή. Ο Σωκράτης προτιμούσε όχι τη γνώμη των πολλών αλλά του “ενός και επαΐοντος”. Κάπου στη μέση βρίσκεται η συνήθης πρακτική. Όσες φορές ενημερώνουμε συγγενείς καρκινοπαθών και άλλων βαρέως πασχόντων ότι υπάρχει ένα όριο παρέμβασης που δεν συνιστούμε να ξεπεραστεί (π.χ. αποφυγή διασωλήνωσης εκεί που ο άρρωστος δεν πρόκειται να βγει από τον αναπνευστήρα ή αποφυγή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης όταν η γενική κατάσταση του αρρώστου δεν είναι συμβατή με επιβίωση), η εισήγηση του ορίου γίνεται συνήθως αποδεκτή. Αυτό που οι Άγγλοι περιγράφουν με τον όρο “let nature take its course” (αφήστε τη φύση να πάρει την πορεία της), χωρίς μάταιες προσπάθειες αναστροφής της πορείας αυτής, είναι μια τακτική που ίσως θα πρέπει να σκεφτόμαστε πιο συχνά σε τέτοιες περιπτώσεις. Και σαν Χριστιανοί να προσευχόμαστε η απόφασή μας να είναι ορθή.
    Α. Παπαγιάννης, πνευμονολόγος

    Like

    1. Αυτή η πολύ λογική θέση φοβούμαι πως είναι παράνομη στην Ελλάδα και ο γιατρός που θα την εφαρμόσει, αν υπάρξει καταγγελία από συγγενείς ή άλλο πρόσωπο, θα βρεθεί στο εδώλιο. Απαιτείται νομοθετική αναθεώρηση.

      Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s